תאריך __________
לכבוד
הועדה הרפואית לעררים
המוסד לביטוח לאומי סניף____
העוררת: __________, ת"ז: __________
(באמצעות הוריה, _____________)
__________________
נגד
המשיבה: הועדה הרפואית, המוסד לביטוח לאומי, סניף _______
ערר
- בתאריך ________ הוגשה בשם _________, ילידת _______ תביעה לגמלת נכות בגין ליקוי מסוג NOS PDD (Pervasive Developmental Disorder, not otherwise specified) (להלן: "הליקוי").
- ביום ________ התקבלה אצל הוריה של ______ החלטתה של הועדה הרפואית, מיום _______, לפיה נקבעה ל________ זכאות לגמלה בשיעור של ____% מקצבת יחיד מלאה, וזאת החל מתאריך _________.
- הזכאות החל מתאריך ________ אינה משקפת את מלוא התקופה בה סובלת _______ מהליקוי, שכן במהלך תקופה ארוכה קודם לכן עברה _______ אבחונים רפואיים ופסיכולוגים שונים, ונזקקה לטיפולים, יחס והשקעה מיוחדים מן הסובבים אותה, לרבות מגורמים מקצועיים, כפי שיפורט בהרחבה להלן.
4 . נוכח האמור לעיל ולהלן, מתבקשת הוועדה הרפואית להחיל רטרואקטיבית את משך התקופה במסגרת זכאית ________ לקבלת הגמלה החודשית, החל מתאריך _______ או מתאריך מוקדם יותר.
נימוקי הערר
רקע טיפולי
כל האמור בפרק זה הינו דוגמא בלבד. יש לערוך כל ערר בהתאם לנסיבות הספציפיות.
- ביתנו ______ סובלת מלידתה מאוטיזם, וכבר מעת היותה בת חודשים ספורים נזקקה ליחס מיוחד מסביבתה הקרובה, בשל הפגנת התנהגות יוצאת דופן אשר התבטאה בתופעות כגון חוסר יצירת קשר עין עקבי וחוסר יצירת תקשורת עם הסביבה.
2 . כבר מלידתה, יצרה ________ קשר עין מועט עם הסובבים. _____ החלה לומר מילים ראשונות בגיל __________, אולם לאחר מכן, חלה נסיגה בדיבור ולאחרונה החלה ________ להשתמש במילים מועטות ללא צירופים. ______ נוהגת לשחק לבדה ללא יצירת קשר עם הוריה או אנשים הסובבים אותה, אינה יוזמת משחקים, הולכת לישון בשעות מאוחרות וקמה בשעות הבוקר המאוחרות.
- בתאריך _______, כשהייתה בת ____________, אובחנה ______ על ידי קלינאית התקשורת ____________. במהלך האבחון ______ יצרה קשר עין לא עקבי, לא הביעה את רצונותיה באופן מילולי, לא הצביעה על חפצים ולא השתמשה במחוות (ג'סטות). במהלך האבחון לא נצפה תפעול מפותח של צעצועים, _______ לא שיתפה את האחר במשחק ונהגה לשחק בצורה פרסברטיבית (באופן חזרתי). _______ לא זיהתה חפצים פשוטים וכן לא זיהתה אברי גוף בסיסיים. קלינאית התקשורת התרשמה מתפקוד תקשורתי נמוך, איחור שפתי בולט וקשיים בתחומי התפתחות נוספים.
דו"ח של קלינאית התקשורת _____________, מיום ________ מצ"ב לערר זה כנספח א'.
- בתאריך ________, כשהייתה ________ בת שלוש שנים וחודש, עברה ________ בדיקה נוירו-התפתחותית במכון להתפתחות הילד אצל ד"ר ________. על פי דו"ח הבדיקה, במהלך כל הבדיקה בכתה ______ בכי מונוטוני מאוד, ללא קשר לניסיונות ההרגעה על ידי האם או ניסיונות משחק על ידי הצוות הבודק. במהלך הבדיקה לא יצרה ______ קשר עין משמעותי עם הצוות ולא עם ההורים, ולא ביקשה עזרה, גם לא במחוות, ולא הגיבה כאשר הורחקו ממנה משחקים .לסיכום ,קבעו ממצאי הבדיקה כי _______ אינה משתמשת בשפה ככלי, לא נראו מחוות ליצירת תקשורת, ולא נראה חיפוש כלשהו למשוב או לבקשת עזרה. מבחינה אמוציונאלית האפקט היה שטוח והתבטא בבכי מונוטוני, ו________ הראתה התעניינות מאוד מצומצמת בחפצים. נקבע כי ישנו איחור משמעותי בשפה המדוברת ובמשחק הסימבולי. לאור כל זאת נאמר לנו שישנו חשד להפרעה תקשורתית ראשונית והוצע לנו לפנות לאבחון נוסף במכון "מילמן" המתמחה בסוג זה של קשיים.
דו"ח הבדיקה של ד"ר _________ מיום _______ מצ"ב לערר זה כנספח ב'.
- בעקבות הדו"ח שלעיל, בתאריך ________ עברה _______ (בהיותה בת 3.5 שנים) הערכה התפתחותית על ידי ______________________. במהלך הבדיקה _______ לא התייחסה לאנשים שלא הכירה כזרים; הציגה קשר עין שאינו עקבי, נמשך לזמן קצר מאוד ולא נועד לצורכי תקשורת; לא ניתן היה להבחין בסימנים של שיתוף בחוויות וברגשות; לא נראה שימוש בג'סטות, בהבעת כוונות והשגת רצונות. __________ נמנעה ממשחק משותף, לא פנתה לאחר לצורך עזרה או לצורך ניחומים; לא הפנתה מבט אל עבר הדובר אליה ולא פנתה כאשר קראו בשמה. לאורך כל הבדיקה כולה לא נצפו כל גילויי שמחה והנאה. על פי סיכום הבדיקה, הציגה______ ליקוי משמעותי בתחום השפתי תקשורתי ובתחום החברתי, ונמצאה מתאימה לאבחנה של הפרעה על ספקטרום האוטיסטי PDD/ASD. נקבע, כי _______ זקוקה לטיפול אינטנסיבי על ידי אנשי מקצוע המתמחים בתחום הפרעות בתקשורת.
דו"ח _________ מיום _________ מצ"ב לערר זה כנספח ג'.
- בתאריך _________ כתבה ____________, מנחה בשיטת טיפול ABA, שהינה שיטה לטיפול בילדים עם אוטיזם, חוות דעת לגבי ______ בה הדגישה, כי השילוב של _____ במסגרת חינוך רגיל חשוב מאוד להתפתחותה. לפי חוות הדעת, ______ זקוקה ללמוד חוקים חברתיים ואיננה מסוגלת לעשות זאת לבד, ועל כן יהא זה נכון לשלב אותה בגן רגיל עם סיוע מלא.
מכתבה של __________ מיום _________ מצ"ב לערר זה כנספח ד'.
- מאז סמוך ללידתה של _______ ועד לאבחונה הסופי ביום _________, הוקדשו על ידינו משאבים רבים, הן כספיים והן נפשיים, לצורך הטיפול בה, שכן ברור היה כי לא מדובר בילדה רגילה ללא כל ליקוי. כך, נאלצנו לשלם לאנשי מקצוע ולאבד זמן עבודה יקר, וזאת בנוסף למעמסה הנפשית הקשה הנובעת מהידיעה כי ילדתנו אינה ככל שאר הילדים.
חלק מהקבלות המעידות על ההוצאות שהוצאו בגין הליקוי בטרם אבחונו מצ"ב לערר זה כנספחים ה'1 – ה'3.
מועד גילויה של הלקות
- על פי רובן ככולן של הדעות המקצועיות הרווחות כיום, אוטיזם הינה הפרעה התפתחותית מקיפה הקיימת כבר מלידה, ולפיכך אף ש_______ אובחנה באופן רשמי לראשונה ביום ____________ בשל הקושי שבאבחון סופי של הליקוי, הרי שהליקוי היה קיים (ואף גזל משאבים נפשיים וכלכליים, כפי שפורט לעיל בהרחבה), הרבה קודם לכן.
- מהמסמכים המצורפים לערר זה, ואשר עיקריהם מופיעים בו עולה, כי תמונת המצב במקרה של _________ הייתה של ליקוי שנתן את אותותיו בגיל צעיר מאוד, ואשר דורש, מזה מספר שנים, משאבים רבים ומיוחדים מצידנו.
- בפסק הדין שניתן ביום 1.9.05 על ידי בית הדין הארצי לעבודה (עב"ל 1212/04, (אליו צורפו תביעות נוספות) ע. א. (קטין) נ' המוסד לביטוח לאומי) (להלן: "פסק הדין") נקבע, כי על המוסד לביטוח לאומי לשלם לילדים הלוקים ב-PDD גמלה באופן רטרואקטיבי מיום הגשת התביעה למשך התקופה הרטרואקטיבית המקסימלית, וזאת מיום גילוי הליקוי על ידי ההורים או הגורמים הטיפוליים.
פסק הדין מצורף לערר זה כנספח ו'.
- על פי פסק הדין, כאמור, המועד הקובע הוא מועד גילוי הלקות, עוד בטרם אובחנה במדוייק ובמפורש על ידי הגורמים המקצועיים. כמו כן, קבלת הגמלה למפרע תעשה על פי התקרה שנקבעה בחוק הביטוח הלאומי [נוסח חדש] התשנ"ה – 1995 (להלן: "חוק הביטוח הלאומי") על תיקוניו, דהיינו, 48 חודשים לפני יום הגשת התביעה, ככל שהוגשה לפני 1.7.03, ו-12 חודשים לפני יום הגשת התביעה, ככל שהוגשה לאחר תאריך זה.
- בעניין זה יוער, כי תחולתו של חוק המדיניות הכלכלית לשנת הכספים 2004 (תיקוני חקיקה) התשס"ד – 2004 (להלן: "חוק המדיניות 2004") אשר תיקן את סעיף 222א לחוק הביטוח הלאומי, העוסק במתן גמלה רטרואקטיבית לילד נכה, הינה מיום 1.4.04. כמו כן, על פי מדיניותו של המוסד לביטוח לאומי, המועד המכריע, בין קבלת גמלה 48 חודשים למפרע לבין קבלת גמלה 12 חודשים למפרע, הינו יום 4.04, ולא יום 1.7.03.
- יצוין, כי במקרה של ________, כמפורט לעיל, הליקוי המולד נתן את אותותיו הרבה לפני שנקבע האבחון הרשמי, וכך יצר עומס טיפולי במועד מוקדם הרבה יותר.
- נוכח כל האמור לעיל בנוגע למצבה של _______, כמו גם נוכח הפסיקה שצורפה, ומאחר והתנאים המזכים בגמלה התקיימו ומתקיימים מזה זמן מה, נבקשכם לקבוע, כי ______ תקבל גמלת ילד נכה באופן רטרואקטיבי מיום היותה בת 3 חודשים, ולמצער, מיום __________, 12 חודשים לפני הגשת התביעה לגמלה.
בכבוד רב,
____________________
