רקע:
קשר- הבית של המשפחות המיוחדות הינו ארגון ארצי לשינוי חברתי, הפועל עם ולמען מאות אלפי משפחות לילדים עם מוגבלויות בכל תחומי החיים. ככזה, אנחנו מביאים את קול השטח הזועק והמשלם מחיר כבד מנשוא על ההתנהלות הזאת של קופות החולים.
בשנת 2017 פעלנו מול מבקר המדינה בדבר המחסומים הרבים שמקימות קופות החולים במילוי חובתן למתן מקצועות הבריאות על פי סל התפתחות הילד: מצג שווא לפיו שירותי חינוך מיוחד מאיינים באופן גורף את הזכות לטיפולים על פי סל הבריאות, הפסקת טיפולי מקצועות הבריאות עד לקבלת אישורים ודיווחים ממשרד החינוך, עמימות לעניין הטיפולים המגיעים על פי סל הבריאות לעומת אלו המגיעים מתוקף הביטוחים המשלימים ועוד.
דו"ח מבקר המדינה היה חמור ביותר, ואנו מברכים על נכונות משרד הבריאות לבחון את הנושא לאשורו, ולהקים פתרונות ארוכי טווח בנושא. בהקשר זה יש לציין בחיוב את הנכונות לצביעת הכספים של טיפולי התפתחות הילד, ומציאת מנגנון העברת כספים במישרין ליחידות להתפתחות הילד.
עם זאת, מדיונים שאנו נוכחים בכנסת בהם עולה שוב ושוב דרישת קופת החולים לבטל את ההחזרים הכספיים הניתנים למטופלים שנאלצו לפנות לרפואה הפרטית, זאת במידה וחל עיכוב במתן הטיפול הבריאותי של למעלה משלושה חודשים, ועל פי תעריפון משרד הבריאות בלבד.
1. יש לזכור שעיכוב של שלושה חודשים במתן טיפול רפואי איננו עניין של מה בכך, ועולה כדי התרשלות שיש בה כדי לגרום נזק ממשי לילדים. יש לזכור כי האחריות של משרד הבריאות הינה קודם כל למתן טיפולים בפועל למטופלים, אם במישרין ואם באמצעות הקופות. התייעלות מערכתית הינה חשובה לאין שיעור אך איננה מצדיקה פגיעה במטופלים במישרין או בעקיפין.
2. מפתיע כי דווקא קופות החולים, אשר בן ובהתנהלותן תלה מבקר המדינה כשלים רבים במתן הטיפולים לילדים, מציגות את ההחזרים הכספיים שניתנים במידה והן אינן יכולות לתת טיפול בזמן ניכר לכל הדעות כמנגנון "הפרטה" וככשל מערכתי- ולא כך היא.
3. להחזרים הכספיים היבטים חשובים למטופלים ולמשפחותיהם:
- מקום שבו מערכת הבריאות מודה כי אין לה די כוח אדם ומשאבים לתת טיפולים הכרחיים בפועל, ומצב זה איננו צפוי להשתנות בשנים הקרובות, ההחזרים הכספיים הינם הפתרון הבלעדי לקבלת טיפולים בפועל.
- משפחות הילדים שמשתמשות בהחזרים אינן בהכרח מרקע כלכלי חזק. המצב הנוכחי שבו ההורים נאלצים לבחור בין חוסן כלכלי לבין טיפולים רפואיים מקומם, ולאלו שבוחרים באחרון הרי שההחזרים הינם מוצא אחרון לפני קריסה כלכלית. ביטול ההחזרים בעומס הנוכחי לא יקנה להם טיפולים, אלא לא יאפשר להם קבלת טיפולים בכלל. בהיבט זה יש לראות את ההחזרים ככבשת הרש.
- במערכת שאיננה עומדת בעומס המטופלים, אין כל הגיון מקצועי, כלכלי, מערכתי ובריאותי להפנות את כל אותם בעלי יכולת כלכלית לתפוס את התורים וכוח האדם שיכול לתת מענה לאלו שיכולתם הכלכלית פחותה.
- קופות החולים מפנות כעניין שבשגרה לרפואה הפרטית על בסיס החזרים של הקופה. זהו מיקור חוץ של קופות החולים בהתנהלותן כחברות ביטוח אל מול המטופלים. ביטול ההחזרים שקובעים החזר בתעריפון משרד הבריאות על כל טיפול פרטי לבחירת המשפחה, לא יכול למנוע מצב זה (שיש לו פנים לכאן ולכאן). ביטול ההחזרים כן יגרום לכך שהקופות תוכלנה להפנות את המטופלים רק למי שנמצא בהסדר עמם ועל פי גובה החזרים שהן עצמן קובעות.
- לדעתנו, התנהלות קופות החולים, כפי שתוארה בדו"ח מבקר המדינה, מקורה בעובדה שאין לקופות תחרות והן מונופול בפועל בכל הנודע לשימוש הכספים של משרד הבריאות בסל התפתחות הילד. תקצוב נפרד של היחידות להתפתחות הילד הינו מענה חשוב בכל הנוגע להגברה הכמותית של טיפולי מקצועות הבריאות הניתנים לילדים, אך אינם מבטיחים איכות.
דווקא מתן אפשרות לפנות לרפואה הפרטית במחיר נמוך ממחיר השוק מאפשר תחרות הולמת בהיבט איכות הטיפול. - ואחרון אך חשוב מכל- הורים זכאים לפיצוי הן בגין ההוצאות המיותרות שהם מוציאים על טיפולים הכלולים בסל, הן בגין העיכוב במתן הטיפולים, ובגין נזק שנגרם לילדיהם. חוזר המנכ"ל לעניין ההחזרים מסדיר חלקית זכות זו, אך כמובן שביטולו איננו מבטל את הזכות לפיצוי באחריות משותפת של קופות החולים ומשרד הבריאות.
- לדעתנו, התנהלות קופות החולים, כפי שתוארה בדו"ח מבקר המדינה, מקורה בעובדה שאין לקופות תחרות והן מונופול בפועל בכל הנודע לשימוש הכספים של משרד הבריאות בסל התפתחות הילד. תקצוב נפרד של היחידות להתפתחות הילד הינו מענה חשוב בכל הנוגע להגברה הכמותית של טיפולי מקצועות הבריאות הניתנים לילדים, אך אינם מבטיחים איכות.
לסיכום: התייעלות מערכת הבריאות הינה חשובה לאין ערוך, אך לא על חשבון המטופלים ומשפחתם. משכך אין לבטל את חוזר המנכ"ל הנוגע להחזרים כספיים בגין עיכוב במתן טיפולים, בוודאי עד שהמערכת לא תוכיח עצמה ככזו שיכולה לעמוד בעומס הטיפולים ובאיכות הטיפולים הנדרשת.
