סל השירותים בהתפתחות הילד

תיאור הזכות:

חוק ביטוח בריאות ממלכתי קובע כי על המדינה לספק שירותי התפתחות הילד לילדים מגיל לידה עד גיל 18 הזקוקים לטיפול בשל בעיות התפתחותיות ורפואיות.

הילדים זכאים לקבל את הטיפולים מקופת החולים בה הם מבוטחים, על פי אבחון הצוות המקצועי.

הטיפולים הנכללים בקטגוריות פרא-רפואיים הם:פיזיותרפיה, הידרוטרפיה, ריפוי בעיסוק, ריפוי בדיבור, טיפול פסיכולוגי, עבודה סוציאלית.

הטיפולים ניתנים ע"י צוות רב מקצועי הכולל:רופא מומחה בנוירולוגית ילדים או רופא ילדים מומחה בעל ניסיון בתחום התפתחות הילד, פסיכולוג, פיזיותרפיסט, עובד סוציאלי, קלינאי תקשורת ומרפא בעיסוק.

מי זכאי:

  • ילדים עד גיל 9 זכאים לאבחון ולטיפולים ע"י צוות רב מקצועי.
  • ילדים בגילאי 4-9, שאינם סובלים מנכות התפתחותית *סומטית או מורכבת יכולים לעבור אבחון ע"י גורם רפואי מוסמך, גם לא במסגרת מכון או יחידה מוכרים.
  • ילדים עד גיל 6 זכאים לטיפול בהפרעות קשב וריכוז או בלקויות למידה.
  • ילדים שהוגדרו עם לקות התפתחותית סומטית זכאים לטיפולים פרא-רפואיים עד גיל 18, בהתאם לצורך וללא הגבלה של סל הבריאות. עד גיל 9 יאובחנו ויטפלו במכון או יחידה להתפתחות הילד, המוכרים ע"י משרד הבריאות בלבד.
  • ילד שאינו עם לקות התפתחותית סומטית, אך מאובחן עם בעיה התפתחותית מורכבת (ילד עם ליקוי ביותר מתחום אחד מתחומי התפתחות הילד) יאובחן ויטופל במכון או יחידה המוכרים ע"י משרד הבריאות בלבד.
  • ילד הזקוק לטיפול בתחום התפתחות הילד בשל בעיות רפואיות נוספות , שאינן התפתחותיות כגון: לאחר ניתוח, תאונה וכו', יקבל אותו בהתאם לצורך הרפואי בשירותים אילו, וללא תלות בזכאות לסל השירותים ההתפתחותי.

 

מספר הטיפולים להם זכאים הילדים:

ילדים שאינם מאובחנים עם הפרעה התפתחותית סומטית, זכאים למספר טיפולים לפי הפירוט הבא:

  • לילדים מלידה עד גיל 3: יינתנו טיפולים בהתאם לצורך ופי שיקול דעת רפואי מקצועי של מומחה הקופה, ללא הגבלה במספר הטיפולים.
  • לילד בגילאים 3-6: בהתאם לצורך, ולפי שיקול דעת רפואי מקצועי של מומחה הקופה , עד 27 טיפולים בשנה למקצוע, ובלבד שסך כל הטיפולים שיינתנו בכל המקצועות לא יעלה על 54.
  • לילדים בגילאי 6-9: בהתאם לצורך, ופי שיקול דעת רפואי מקצועי של מומחה הקופה, עד 9 טיפולים בשנה למקצוע, ובלבד שסך כל הטיפולים שיינתנו בכל המקצועות לא יעלה על 18.
  • ילה לאבחן לפני גיל 6,ד שפנ יהיה זכאי בשנה הראשונה לטיפולים להם היה זכאי ביום הפניה.
  • ילדים עם נכות התפתחותית סומטית זכאים לטיפולים לפי הצורך הרפואי עד גיל 18, ללא  הגבלה במספרם.
תשלום השתתפות עצמית עבור הטיפולים במכון להתפתחות הילד

ההשתתפות הכספית העצמית המרבית לילד בגילאי 3-9 שנים, שאינו עם הפרעה התפתחותיות סומטיות, בגין שירותים מתחום התפתחות הילד היא 29₪ (בתוקף ליוני 2016) לפי הקבוע בחוק. סכום זה מתעדכן מעת לעת בהתאם להוראות החוק.

פטורים מתשלום השתתפות עצמית:
  • ילדים עד גיל 3 שנים.
  • ילדים עם הפרעות התפתחותית סומטיות.
  • ילדים שהוריהם מקבלים הבטחת הכנסה.
 חשוב לדעת:
  • קופות החולים הרחיבו, באמצעות הביטוחים המשלימים, את מספר הטיפולים הקבוע בחוק. מומלץ לבעלי ביטוח משלים לבדוק מה ההסדר הנהוג בביטוח שברשותם.
  • הזכאות לטיפולים פרא רפואיים במסגרת החינוך המיוחד, לא פוסלת הזכאות לטיפולים פרא רפואיים בסל השירותים
  • זמן ההמתנה המקסימלי לאבחון ולתחלית טיפול בהתפתחות הילד הוא 3 חודשים ממועד הפנייה .
  • במקרה בו זמן ההמתנה ארוך משהוגדר בחוק, קופת החולים ינתן החזר חלקי עבור טיפול פרטי אצל רשימת מטפלים שבהסדר.
  • גובה ההחזר יהיה בגובה עלות האבחון , בתעריף משרד הבריאות לאותו המקצוע, בקיזוז השתתפות עצמית.
לכל שאלה וייעוץ, אתם מוזמנים לפנות אלינו למרכז המידע: בטלפון  1-700-501-601 או במייל  contact@kesher.org.il.
للاستفسار والاستشارة، أنتم مدعوون في كل حين للتوجه إلى مركز المعلومات الخاص بنا عبر هاتف رقم:  601-501-700-1، أو عبر البريد الإلكتروني: contact@kesher.org.il.

מידע נוסף