טיפול בהפרעת קשב וריכוז מחברים: מרים טוראל ; ד"ר סמי שניידרמן

הגדרה

בשנים האחרונות גברו הוויכוחים בין אנשי מקצוע, הורים ואפילו
פוליטיקאים בסוגיה האמנם בעיות בקשב ובריכוז הן מאפיינים של הפרעה
מוגדרת או ביטוי לחוסר היכולת של הורים ומערכת החינוך להתמודד עם
ילדים, שהתנהגותם חריגה. אכן הפרעת קשב וריכוז היא אחת ההפרעות הקשות
יותר להגדרה בתחום הפסיכיאטריה של הילד והמתבגר. אחת הסיבות לכך היא
ההתמקדות בילדים היפראקטיביים, שחלקם אף סובלים מתחלואה נלווית.
התמקדות זו מתעלמת ממתבגרים שאינם סובלים מפעילות-יתר או ממתבגרים
שפעילות-היתר שלהם פחתה במשך השנים אך הם סובלים עדיין מקשיים בריכוז.
המורכבות בהבנת התופעה מושפעת מהקושי בהבחנה בין קשב לריכוז. קשב הוא
המרכיב האורגני של הריכוז, המאפשר את התפתחות הריכוז מבחינה גופנית,
ולעומת זאת ריכוז אינו זהה לקשב ואינו אורגני. ריכוז הוא סך הפעילויות
המוחיות, המצבים הנפשיים, הרגשיים והסביבתיים, המאפשרים לאדם להתרכז
ולקלוט את הגירויים בסביבתו. בקליניקה ניתן לפגוש מתבגרים הסובלים
מבעיות ריכוז מסיבות רגשיות (למשל, דיכאון, קשיים בתפקוד חברתי,
אלימות במשפחה וגירושים). זו הסיבה שאבחון הפרעת קשב וריכוז אינו פשוט
ומטרתו, בין השאר, היא לבדוק האם בעיית הריכוז של המתבגר היא על רקע
אורגני או על רקע נפשי או שילוב בין השניים. בנוסף לכך רווחה הסברה כי
הפרעת הקשב והריכוז (ADHD/ADD) חולפת בגיל ההתבגרות. כיום ידוע שאין
הדבר כך לאור העובדה כי 78% מהילדים, שאובחנו בילדותם כסובלים מהפרעת
קשב וריכוז, ממשיכים לסבול ממנה גם בגיל ההתבגרות אם כי
הסימפטומטולוגיה משתנה עם הגיל. יתר על כן, כיום כבר גוברת המודעות
לעובדה כי גם מבוגרים סובלים מהפרעת קשב וריכוז.

אטיולוגיה

האטיולוגיה של הפרעת קשב וריכוז אינה ברורה עד תומה. מחקרים שונים
מעלים את ההשערה כי ליקויים באזורים שונים במוח – האונה הפרונטלית או
האזור הסטריאטלי – כנראה גורמים לחוסר תפקוד של הנוירוטנסמיטור
דופמין. חוסר תפקוד זה יוצר את הסימפטומים של הפרעת הקשב והריכוז.
תמיכה להשערה זו מתקבלת מממצאי מחקרים, שבוצעו בקרב ילדים ומתבגרים
הסובלים מההפרעה:
(1) נמצא תפקוד לקוי של האונה הפרונטלית, הגורם לחוסר שליטה
ואימפולסיביות;
(2) נצפו זרימת דם וספיגת סוכרים לא תקינות באונה הפרונטלית או באזור
הסטריאטלי בזמן ביצוע משימות שדרשו ריכוז;
(3) בהדמיה אנטומית-נוירולוגית נמצא כי קיימים שינויים במבנה בשלושה
אזורים במוח: האונה הפרונטלית, אזור ה-caudate nucleus ואזור ה-
rostrum of the corpus callosum;  
(4) נמצאו שינויים בזרימת הדם עקב פגיעות בחלקים במוח העשירים בדופמין
– החלק הקדמי של האונה המצחית, המערכת הלימבית – וליקויים
בנוירוטרנסמיטורים שבמוח, המוסברים על ידי מחסור בדופמין,
בנוראפינפרין ובסירוטונין. פגיעות וליקויים אלה יוצרים פגם במעגלים
העצביים, הגורם כנראה לשיבוש בתפקודי הניהול, הקבלה וההוצאה לפועל של
החלטות;
(5) נמצאו רמות לא תקינות של מטבוליטים של catecholamine בנוזל חוט
השדרה.

להופעת ההפרעה קיים בסיס תורשתי ולעתים קרובות ניתן למצוא אותה אצל
קרובים מדרגה ראשונה או שנייה. במחקרי תאומים, במחקרי אימוץ ובמחקרי
משפחות נמצא כי ההשפעה הגנטית הסבירה את הימצאות ההפרעה ב- 50%
מהמקרים, אם כי עד היום לא נמצא מודל גנטי שמסביר השפעה זו. כיום
מתמקד המחקר בגנים הקשורים לנירוטרנסמיטורים של הדופאמין – גן
לנוירוטרנסמיטור D4, גן של הטרנספורטר DAT1 – וכן בנוירוטרנסמיטור
לסרוטונין (HTTLPRי-5). באשר
לגורמים טרום-לידתיים, נראה כי אחד מגורמי הסיכון להפרעה הוא חשיפת
העוברים לאלכוהול, לניקוטין ולסמים בזמן ההיריון. נמצא כי עוברים
שנחשפו לחומרים אלה סבלו מהפרעת קשב וריכוז בשיעור של פי שניים עד
ארבעה בהשוואה לילדים שלא נחשפו לחומרים אלה בזמן ההיריון. מעניין גם
לציין כי מסיבה לא ברורה בנים רגישים יותר מבנות לחשיפה זו בזמן
ההיריון.

לצד ההסברים הביולוגיים קיימת גם תפיסה פסיכולוגית-אנליטית, הקושרת
את הפרעת הקשב והריכוז לחוסר רצף רגשי בקשר אם-ילד ולהפרעה ביחסי
האובייקט, שגורמת לחוסר יכולת של הילד להגיע לקביעות האובייקט. גם אם
לא מסכימים עם תפיסה זו, אין ספק כי ההורות היא אתגר קשה במיוחד
במקרים בהם הילד סובל מהפרעת קשב וריכוז כבר מגיל צעיר. בקליניקה
מדווחים ההורים כי כבר בגיל הינקות בלטו תופעות של בכי מתמשך, הפרעות
שינה, אימפולסיביות, פעלתנות-יתר ולעתים אף איחורים מוטוריים ואיחורים
בהתפתחות השפה. במקרים אלה גוברת תחושת המצוקה של ההורים, שעלולות
להיות לה השלכות שליליות על היחסים בין ההורים לילד ועל תחושת הדחייה
כלפיו. המצב חמור במיוחד במשפחות, בהן אחד מההורים סובל מההפרעה. בין
קלינאים שוררת תמימות דעים כי המקור להפרעה הוא בעיקרו ביולוגי ואילו
האווירה המשפחתית היא בעלת השפעה משמעותית בעוצמת ההפרעה וביכולת
להתמודד עמה.

במהלך השנים התבססה האבחנה על קריטריונים שונים והיו אף הבדלים בין
הקריטריונים שהנחו קלינאים בארה"ב לעומת קלינאים באירופה. על פי ספר
האבחנות האמריקאי בגרסתו המעודכנת (DSM-IV) האבחנה נקבעת כיום על פי
חמישה קריטריונים:
(1) שישה תסמינים או יותר באחד משני הממדים- חוסר קשב או
היפראקטיביות/אימפולסיביות, שאינם קשורים לקשיים בהסתגלות;
(2) חלק מהתסמינים הופיע לפני גיל שבע;
(3) חלק מהתסמינים קיים לפחות בשתי מסגרות (למשל, בית ובית
ספר);
(4) קיימת פגיעה תפקודית בבית, בבית הספר או בעבודה;
(5) התסמינים אינם מופיעים באופן בלעדי במהלך התפתחותן של הפרעות
אחרות (כגון PDD, סכיזופרניה, הפרעה פסיכוטית, הפרעה במצב הרוח, הפרעת
חרדה, הפרעה דיסוציאטיבית או הפרעת אישיות). בהתבסס על קריטריונים אלה
זוהו שלוש צורות של הופעת ההפרעה – הפרעה, המתאפיינת בעיקר בבעיות
ריכוז; הפרעה המתאפיינת בפעלתנות-יתר ובאימפולסיביות והפרעה מעורבת,
המתאפיינת בבעיות ריכוז ובפעלתנות-יתר. ראוי לציין כי אבחון ההפרעה
הוא אבחון קליני, המתבסס על דיווחים של המתבגר וההורים ולא על בדיקות
הדמיה או בדיקות מעבדה. עובדה זו מקשה לעתים על הורים לקבל את המסקנות
של האבחון הקליני. במהלך תהליך האבחון נהוג להסתייע במילוי שאלונים,
כגון שאלוני קונורס או במבחני ניטור בלבד, כגון מבחן TOVA, שאינו משמש
ככלי לאבחון אלא הוא רק אמצעי להתרשמות ראשונית בדבר האפשרות של
ליקויים בתפקוד מתמשך של הקשב. במחקרים נעשה שימוש גם באמצעי הדמיה
לבדיקת התפקוד המוחי, אך עקב העלות הגבוהה והקשיים המתודולוגיים לא
מקובל להשתמש בהם ככלי אבחון.

שכיחות ההפרעה בקרב מתבגרים היא כ- 5%  כאשר בולט ייצוגם של
המתבגרים לעומת המתבגרות ביחס של 1:9 בקרב הפונים לטיפול. ההערכה היא
כי שיעורי השכיחות של ההפרעה בקרב בנות הם גדולים יותר באוכלוסייה, אך
הפנייתן לטיפול היא נמוכה יותר מכיוון שההפרעה אצלן באה לידי ביטוי
יותר בקשיים בקשב ופחות בבעיות התנהגות. במקרים רבים אף ניתן למצוא
אצלן סימפטומים של ההפרעה אך לא תמיד הן עומדות בקריטריון של הופעת
ההפרעה לפני גיל שבע. אצל בנים נמצאו יותר קשיים בהבנה, המשפיעים על
חוסר יכולתם לראות את התמונה בכללותה, להסיק מסקנות ולבדוק את מידת
הדיוק של המידע המוצג בפניהם. חוקרים מעריכים כי זו אחת הסיבות לקשיים
בתפקודם החברתי.

תחלואה
נלווית

בעת קביעת האבחנה יש לשלול הפרעות פסיכיאטריות אחרות, הפרעות
התפתחותיות והפרעות נוירולוגיות ואורגניות. בגיל ההתבגרות חשוב במיוחד
להבחין בין הפרעת הקשב והריכוז לבין התנהגויות שכיחות בגיל ההתבגרות,
כגון שימוש בחומרים ממכרים. כמו כן שכיחות בתקופת גיל זו הפרעה מרדנית
ומתנגדת(oppositional defiant disorder), הפרעת התנהגות, דיכאון,
חרדה, הפרעה דו-קוטבית, פוביות והפרעות שינה. בקרב מתבגרים הסובלים
מהפרעת קשב וריכוז שכיחה תחלואה נלווית של ליקויי למידה, ליקויי למידה
לא מילוליים (תסמונת האונה הימנית), טיקים כרוניים ותסמונת טורט. כמו
כן נפוצה אצלם הפרעה כפייתית-טורדנית (OCD) עד כדי 30%. ההערכה היא
שהסימפטומים של הפרעת הקשב מקדימים את אלה של ההפרעה הכפייתית.

שימוש בחומרים ממכרים או בחומרים מעוררים אחרים, כגון קפה וקוקה
קולה, שכיח יותר בקרב מתבגרים הסובלים מהפרעות קשב וריכוז שאינם
מטופלים בהשוואה למתבגרים שאינם סובלים מהפרעות אלה. אחד ההסברים
האפשריים הוא שהניקוטין, האלכוהול והסמים מקלים על הסימפטומים של
ההפרעה מעצם היותם חומרים הממריצים את מערכת העצבים המרכזית ולמעשה
מדובר בסוג של טיפול עצמי. הנגישות של מתבגרים לחומרים אלה מגבירה את
הסיכון של השימוש בהם כטיפול עצמי. ראוי לציין כי במחקרים נמצא כי
טיפול תרופתי בהפרעת הקשב והריכוז מפחית את הסיכון לשימוש בחומרים
ממכרים והיקפו דומה לזה שאצל מתבגרים שאינם סובלים מההפרעה.

פגיעה ביחסים הבין-אישיים עם הורים, אחים וחברים היא מאפיין שכיח
של ההפרעה, במיוחד אצל מתבגרים המפגינים אימפולסיביות ופעילות-יתר,
ושכיחותה דומה בקרב מתבגרים ומתבגרות. הפגיעה החברתית היא בעלת השלכות
משמעותיות במיוחד בתקופת זו בה היחסים עם בני הגיל תופשים מקום חשוב
במיוחד בחיי המתבגר. התברר כי מתבגרים, שאובחנו כבר בצעירותם כסובלים
מ- ADHD מדווחים על קשיים ביצירת קשרים חברתיים, והם סובלים יותר
מדחייה חברתית בהשוואה למתבגרים שאינם סובלים מההפרעה. התברר כי
תוקפנותם קשורה לתפיסת המתבגרים את עצמם כחסרי יכולת חברתית.

טיפול

לפני קביעת הטיפול המתאים יש לבצע הערכה מקיפה, הכוללת בדיקה
פיזיקאלית, שימוש בשאלונים מתאימים להערכת הפגיעה בתחומי תפקוד שונים
וכן אבחון דידקטי במקרה של חשד לקיומם של ליקויי למידה נלווים. כמו-כן
יש לבצע הערכה פסיכולוגית והערכה משפחתית. ההערכה הפסיכולוגית חיונית
במיוחד בגיל ההתבגרות, כדי להבדיל בין סימפטומים של ההפרעה לבין
התנהגויות שכיחות בגיל ההתבגרות. סוגיה זו משקפת את אחד הקשיים
המרכזיים, העומדים בפני הקלינאים המטפלים במתבגרים עם הפרעת קשב
וריכוז. הערכות אלה נחוצות גם לבירור מידת המוטיבציה לטיפול של המתבגר
והוריו ואף להצביע על מכשולים אפשריים בתהליך זה. לאור האטיולוגיה
המורכבת אין להתפלא כי מתכונת טיפולית מסוג אחד לא מסייעת למתבגר
להתמודד כראוי עם ההפרעה והשלכותיה. לאור עובדה זו מקובל כיום להציע
מתכונת טיפולית משולבת של טיפול תרופתי, טיפול פסיכולוגי והדרכת
הורים.

טיפול
תרופתי

מתבגרים רבים מגיבים בחוסר נכונות לשתף פעולה עם תהליך האבחון של
ההפרעה ועם הטיפול. מבחינתם, האבחנה מאשרת תחושה פנימית של פגימות
וחריגות. כדי להבטיח היענות לטיפול חשוב מאוד לתת להם את כל המידע על
ההפרעה והשלכותיה. המתבגרים מתקשים במיוחד להשלים עם הכרוניות של
ההפרעה, גם אם עוצמתה משתנה משך השנים, ועם הצורך ליטול תרופות במשך
שנים לא מעטות. כדי להגביר את סיכויי ההצלחה יש להפוך אותם לשותפים
פעילים בטיפול. כביטוי להתייחסות אליהם כבוגרים וכאחראים לגופם, יש
להטיל עליהם את האחריות להיענות לטיפול התרופתי והפסיכולוגי כאחד.
במקרים בהם המתבגר מפגין התנגדות לטיפול יש להציע טיפול לתקופת זמן
מוגבלת של כמה חודשים, כדי לאפשר לו לחוות את היתרונות של הטיפול.
ניסיוננו הקליני מצביע על היענות של מתבגרים רבים להצעה זו, המשאירה
בידיהם את השליטה על המשך הטיפול, והם אף ממשיכים בו מעבר לתקופת הזמן
שנקבעה.

הטיפול התרופתי מותאם להבנת האטיולוגיה הביולוגית של ההפרעה. נסקור
בקצרה את סוגי התרופות השונים, המקובלים כיום:

  • טיפול בממריצים – שימוש באמפטמינים לטיפול בהפרעה ידוע כבר משנת
    1937, והבולט שבהם הוא הריטלין (Methylphenidate), שהוכנס לשימוש
    בשנות ה- 70 . הריטלין מגביר את פעולת הדופמין במוח ומופיע בשלוש
    צורות: (א) ריטלין, הפעיל במשך כארבע שעות; (ב) ריטלין (SR) המשתחרר
    באיטיות ופעיל במשך חמש עד שבע שעות; (ג) קונצרטה, תרופה חדשה בישראל,
    שהיא ריטלין המשתחרר באיטיות ופעיל במשך כ- 12 שעות. תופעות הלוואי
    השכיחות של תרופות אלה הן עוררות מוגברת, הפרעות שינה, עליה בלחץ הדם
    והדופק, כאבי ראש, כאבי בטן, וירידה בתיאבון. תופעות אל הן הפיכות
    וחולפות תוך זמן קצר. תרופה ממריצה נוספת היא הניתן (Pemoline).
    התרופה פעילה במשך 12-8 שעות והרמה האפקטיבית מתקבלת רק לאחר כשבוע של
    טיפול. אחת מתופעות הלוואי של התרופה היא פגיעה בתפקודי הכבד, ומשום
    כך יש להקפיד על בדיקות מעקב לעתים קרובות. הטיפול ב- Adderall מקובל
    בארה"ב וכיום הוכנס לשימוש גם בארץ. תרופה זו שונה מהריטלין, ומורכבת
    בארבעה סוגים של מלחי אמפטמינים. נהוג להשתמש בה במקרים בהם הטיפול
    בריטלין אינו יעיל, אך יש גם קלינאים הבוחרים להתחיל את הטיפול בהפרעה
    עם תרופה זו.
  • טיפול בחומרים ללא ממריצים – לפני כשנתיים אושרה לשימוש בארה"ב
    תרופה בשם סטרטרה (atomoxetine), המשפיעה על הנוירוטרנסמיטור
    נוראפינפרין. היא נמצאה יעילה לטיפול בסימפטומים של הפרעת הקשב
    והריכוז בדומה לתרופות הממריצות ויעילותה אף בולטת במקרים שבהם אין
    סימפטומים של פעילות-יתר. כיום משתמשים בתרופה זו בקרב מתבגרים שאינם
    מגיבים לטיפול בממריצים או סובלים מתופעות הלוואי של הריטלין. תרופה
    זו הוכנסה לאחרונה לשימוש גם בישראל.
  • טיפול בתרופות אנטי-דיכאוניות – במתבגרים שאינם מגיבים לטיפול
    בתכשירים ממריצים או שיש להם תחלואה נלווית של הפרעה כפייתית-טורדנית
    או דיכאון, מקובל לטפל באמצעות תרופות אנטי-דיכאוניות (SSRI), המעלות
    את רמת הסרוטונין במוח, כגון פרוזק וסרוקסט. בהשוואה לתרופות ממריצות
    יעילותן אמנם מתמשכת אך מושגת באופן איטי יותר. לעתים יש אף צורך
    בשילוב של טיפול בממריצים ובתרופות אנטי-דיכאוניות מכיוון שתרופה מסוג
    אחד בלבד אינה יעילה בטיפול בהפרעת הקשב והריכוז ובהפרעה
    הנלווית.
  • תרופות אחרות – מתבגרים הסובלים מהפרעת קשב וריכוז ומטיקים או שיש
    להם תחלואה נלווית של תסמונת טורט מטופלים בקלוניריט (Clonidine),
    שמיועדת לטיפול בלחץ דם גבוה ומיגרנות. במקרים של שימוש בתרופה זו יש
    להקפיד על בדיקות מעקב תכופות עקב הסיכון לירידה משמעותית של לחץ הדם.
    במקרים של מתבגרים הסובלים מהפרעת קשב וריכוז ואינם מגיבים לטיפול
    קונבנציונלי ניתן להציע טיפול בזייבן (Bupropion). תרופה זו מוכרת
    כיום בארץ לטיפול בהפסקת עישון, ובארה"ב היא ניתנת לטיפול בהפרעה
    כטיפול בלעדי או בשילוב עם ממריצים.

בחירת התרופה המתאימה נעשית על ידי הקלינאי בהתחשב בעוצמת ההפרעה,
במידת הפגיעה בתחומי התפקוד השונים ובמידת שיתוף הפעולה של המתבגר.
בכל מקרה יש ליידע את המתבגר כי צריכת אלכוהול ושימוש בסמים אינם
רצויים במקרים של טיפול בתרופות ממריצות. כמו כן חשוב להדגיש בפני
המתבגר והוריו כי כל תרופה שתיבחר אינה "תרופת פלא" אלא רק אמצעי
לאפשר לו לממש את הפוטנציאל שלו. למרות שראוי לזכור כי קיימים מקרים
בהם התרופות אינן יעילות, הרי שמחקרים רבים מוכיחים כי הטיפול התרופתי
משפר במידה משמעותית את התפקוד האקדמי והחברתי של מתבגרים הסובלים
מהפרעת קשב וריכוז.

הדרכת
הורים

הורים רבים מושפעים מהמיתוסים לגבי השלכות שליליות אפשריות של
הטיפול התרופתי על פגיעות בלתי הפיכות בגדילה והתמכרות לתרופות,
הנתפסות בעיניהם כהתמכרות לסמים. משום כך יש מביניהם המגיבים
בהסתייגות מטיפול תרופתי. חלק גדול מהם מתמודד עם ההפרעה והשלכותיה
כבר מגיל הילדות, גם אם לא בוצע אבחון, ויש מביניהם שסובלים מדיכאון
ואף רואים בבעיות של ילדם ביטוי לחוסר מסוגלותם כהורים. לעתים קרובות
הם מכחישים את קיומה של הבעיה ומבטאים כעס ורגשות אשמה במקרים בהם
התייחסו להתנהגות ילדם כביטוי לעצלנות,לחוסר מוטיבציה ול"מרד נעורים".
הניסיון הקליני מוכיח כי הסיכויים להגיע לשינויים משמעותיים במצבו של
המתבגר ובמערכת היחסים בבית קטנים יותר ללא הדרכת הורים. מומלץ כי
ההדרכה תתמקד בנושאים הבאים:

  • מתן הסבר על מהות ההפרעה והשלכותיה – ההסבר צריך להתייחס לכל
    תחומי החיים ולא רק בלימודים, והוא נחוץ במיוחד במקרים שקיימת תחלואה
    נלווית. במידת הצורך יש להפריך מיתוסים לגבי הטיפול התרופתי. חשוב
    להסביר להורים כי הטיפול התרופתי יכול לגרום לעיכוב מסוים וזמני בקצב
    הגדילה של המתבגר, אך אין לו השפעה שלילית על ההגעה לגובה המצופה.
    חשוב גם להדגיש כי לא קיימת סכנה להתמכרות לתרופה בגלל משך הזמן
    המוגבל של פעילותה וראוי לקחת בחשבון את יתרונות הטיפול התרופתי
    בהקטנת הסיכון לשימוש בחומרים ממכרים. במקרים בהם יש הפרעת התנהגות
    נלווית, הטיפול התרופתי הוא קריטי. להורים, שחוששים ממינון גבוה של
    התרופה, ובמיוחד הורים שהיו רגילים למינון נמוך של התרופה כאשר הילד
    היה צעיר, יש להסביר כי המינון תלוי במשקלו של המתבגר ויש לשנותו
    בהתאם לשינויים בתהליך הגדילה. התייחסות המטפלים לתופעות הלוואי,
    שמרביתן הן תופעות חולפות, תאפשר להם לדון עם ההורים בדרכי ההתמודדות
    הרצויות. בנוסף לכך יש לדון בציפיות לא מציאותיות לשיפור מיידי
    ומשמעותי מבחינה אקדמית והתנהגותית עם התחלת הטיפול.
  • העברת האחריות לטיפול – יש לעודד את ההורים להעביר את האחריות
    לטיפול התרופתי למתבגר. שיתוף של ההורים בפיקוח על הטיפול ייעשה רק
    בהסכמת המתבגר, אם מפאת גילו הצעיר ואם מפאת חוסר יכולתו להתמיד בו
    ללא מעורבות של ההורים.
  • שינוי דפוסי תקשורת במשפחה ודפוסי התנהגות של המתבגר – יש להדריך
    את ההורים להשיג שינויים אלה באמצעות משא ומתן וקביעת מטלות מוגדרות
    לשינוי, שיש בהן פוטנציאל להצלחה. חשוב במיוחד לעבוד על סגנון ההורות
    של האב ושל האם ועל הפגיעה בתחושת המסוגלות ההורית, על דפוסי פתרון
    בעיות ועל חשיבות הצבת גבולות למתבגר בכלל ולמי שסובל מהפרעת קשב
    וריכוז בפרט. יש להדגיש בפני ההורים שהאווירה המשפחתית משפיעה על
    עוצמת ההפרעה ועל יכולת ההסתגלות של המתבגר, והצלחת הטיפול תלויה
    במידת נכונותם לבצע את השינויים הנחוצים.
  • עידוד שיתוף הפעולה בין הצוות החינוכי והייעוצי בבית הספר ובין
    ההורים – התעלמות מהקונפליקטים בין ביה"ס לבין המתבגר והוריו עלולה
    להחריף את מצבו של המתבגר ולגרום לנשירה מהמסגרת החינוכית. במידת
    הצורך יש להמליץ על שיעורי עזר או על הכוונה ברכישת מיומנויות
    לימודיות, כדי לאפשר למתבגר להתגבר על פערים לימודיים. במקרים בהם לא
    מצליחים ההורים להגיע להסדרים מתאימים עם הצוות החינוכי והייעוצי,
    מומלץ כי בהסכמת המתבגר והוריו יצור המטפל קשר עם צוות ביה"ס לצורך
    מתן הדרכה או תיווך בין המשפחה לביה"ס.

טיפול
פסיכולוגי

על בסיס ההבנה כי ההתמודדות עם הפרעת הקשב והריכוז והשלכותיה קשה
במיוחד בתקופה, שבה המתבגר מגבש את הדימוי העצמי שלו, מומלץ כיום
להציע טיפול פסיכולוגי בנוסף לטיפול התרופתי. מתבגרים מגיבים בדרך כלל
בהקלה לידיעה שקשייהם הם תוצאה של בעיה גופנית, ולמרות שרבים מהם
מוכנים לנסות ולהסתייע בטיפול תרופתי הם מסתייגים מקבלת יעוץ
פסיכולוגי. במקרים אלה חשוב להציע טיפול תמיכתי למספר חודשים, כדי
ללוות את המתבגרים בתהליך ההשלמה עם קיומה של ההפרעה ולסייע להם לגבש
דרכים מתאימות להתמודדות יעילה עם ההפרעה והשלכותיה. במקרים אלה יש
להתמקד בשיפור מיומנויות הלמידה ויכולת הארגון ובפתרון הולם של הבעיות
שלא באמצעות מנגנונים לא יעילים, כגון שקרים, דחיית מטלות וכדומה.
במקרים רבים נדרשת התערבות ארוכת טווח, שמטרתה לסייע בשיפור הדימוי
העצמי, ברכישת מיומנויות חברתיות, בהימנעות מהתנהגויות סיכוניות,
בשיפור היחסים עם ההורים ובהתמודדות עם תחלואה נלווית.

סיכום

מתבגרים, שאובחנו כסובלים מהפרעת קשב וריכוז בילדותם וכאלה שההפרעה
אובחנה אצלם רק בגיל ההתבגרות, זקוקים לטיפול כדי לממש את היכולות
האינטלקטואליות והחברתיות שלהם. מומלץ לקיים פגישות מעקב רפואי תכופות
בשלב הראשון של התהליך הטיפולי כדי לבחון את מידת ההיענות לטיפול ואת
יעילותו. כמו כן יש להתאים את הטיפול התרופתי לתהליך הגדילה של המתבגר
ולשינויים האישיים, החברתיים והאקדמיים שהוא עובר. אם התגובה לטיפול
התרופתי היא טובה ניתן לאחר הגעה לאיזון תרופתי לצפות להקלה
בסימפטומים ולשיפור בתחומי התפקוד השונים. גם במקרים בהם מדווח המתבגר
על שיפור מומלץ לקיים פגישות מעקב אחת לשלושה עד שישה חודשים כדי
לבחון את התאמת הטיפול לשינויים בחייו. ההערכה המקובלת היא כי שליש
מהמתבגרים מפסיק לסבול מההפרעה עם התבגרותו. כיום גוברת המודעות
לעובדה כי חלק מהתסמינים ממשיך להתקיים גם לאחר סיום הלימודים בתיכון
גם אם בצורה פחותה. במקרים אלה חשוב להציג בפני המתבגר והוריו את
הצורך בהמשך הטיפול התרופתי. במקרים רבים ניתן לשמוע ממתבגרים,
העומדים בפני השירות הצבאי או הלימודים באוניברסיטה כי הם מעונינים
לבחון את יכולתם לתפקד ללא הטיפול התרופתי. במקרים שבהם לא ניתן לשכנע
את המתבגר להמשיך בטיפול, יש לאפשר לו להתנסות בתפקוד במערכות אלה ללא
כל טיפול. ההנחה היא כי המתבגר למד להכיר בתרומת הטיפול התרופתי
לשיפור במצבו בתקופת לימודיו בבית הספר, והמוטיבציה שלו להתמיד בטיפול
רק תגבר אחרי שייווכח שוב כי אינו יכול לנצל את מלוא הפוטנציאל שלו
ללא טיפול או שהוא נקלע למשברים שניתן למנוע אותם. אין ספק כי הטיפול
במתבגרים הסובלים מהפרעת קשב וריכוז הוא אתגר לא פשוט עבור הקלינאים,
הנדרשים להתמודד הן עם השלכות ההפרעה והן עם התנהגויות שכיחות בגיל
ההתבגרות על מידת שיתוף הפעולה בטיפול אך הסיפוק הוא רב, משום שהטיפול
מאפשר את מתן התמיכה הנדרשת בתקופה קריטית בחייהם.

ביבליוגרפיה
ברקלי ר, (1997), לשלוט ב- ADHD – מדריך מלא ומוסמך להבנת
הפרעות קשב וריכוז. גלילה – הוצאה לאור האיגוד לפסיכיאטריה של הילד
והמתבגר (2002), הפרעה בריכוז ובקשב – איבחון, הערכה וטיפול. ההסתדרות
הרפואית בישראל מנור א, וטיאנו ש, (2001), לחיות עם הפרעת קשב וריכוז
ADHD. הוצאת דיונון, אוניברסיטת תל אביב

American Psychiatric Association (2000), Diagnostic
and Statistical Manual of Mental Disorders. (Fourth Edition, Text
Revision). Washington, DC

Bagwell CL, Molina BSG, Pelham WF, Hoza B (2001), Attention
deficit hyperactivity disorder and problems in peer relations:
Predictions from childhood to adolescence. Journal of the American
Academy of Child and Adolescent Psychiatry 40(11):1285-1292

Castellanos FX et al. (2002), Developmental trajectories of
brain volume abnormalities in children and adolescents with
attention-deficit/hyperactivity disorder. JAMA 288:1740-1748

Castellanos FX, (2001), Neural substrates of attention-deficit
hyperactivity disorder. Adv Neurol 85:197-206

Cuffe SP, McKeown RE, Jackson KI, Addy CI, Abramson R, Garrison
CZ (2001), Prevalence of attention deficit/ hyperactivity disorder
in a community sample of older adolescents. Journal of the American
Academy of Child and Adolescent Psychiatry 40(9):1037-1044

Faigel HC, Sznajderman S, Tishby O, Turel M, Pinus U (1995),
Attention deficit disorder during adolescence: A review. Journal of
Adolescent Health 16:174-184

Findling RL, Short EJ, Manos MJ (2001), Short-term
cardiovascular effects of Methylphenidate and Adderall. Journal of
the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry
40(5):525-529

Geller DA, Biederman J, Farone SV, Cradocock K, Hagermoser L,
Zaman N, Frazier JA, Coffey B, Spencer TJ (2002), Attention
deficit/hyperactivity disorder in children and adolescents with
obsessive-compulsive disorder: Fact or artifact? Journal of the
American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 41(1):52-58

Greene RW, Biederman J, Faraone SV, Monuteaux MC, Mick E, DuPre
EP, Fine CS, Goring JC (2001), Social impairment in girls with
ADHD: Patterns, gender comparisons, and correlates. Journal of the
American Academy of Child and Adolescent Psychiatry
40(6):704-710

Kratochvil CJ, et al. (2002), Atomoxetine and methylphenidate
treatment in children with ADHD: A prospective, randomized,
open-label trial. Journal of the American Academy of Child and
Adolescent Psychiatry 41(7):776-784

Max J Et al. (2002), Putamen lesions and the development of
attention-deficit/ hyperactivity symptomatology. Journal of the
American Academy of Child and Adolescent Psychiatry
41(5):563-571

McInnes et al. (2003), Listening comprehension deficits in boys
with AHDH. Journal of Abnormal Child Psychology 31:427-433

Mick E, Biederman J, Faraone SV, Sayer J, Kleinman S (2002),
Case control study of attention deficit hyperactivity disorder and
maternal smoking, alcohol use, and drug use during pregnancy.
Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry
41(4):378- 385

Moline S, Frankenberger W (2001), Use of stimulant medication
for treatment of ADHD: A survey of middle and high school students'
attitudes. Psychology in the Schools 38:569-584

Munoz DP, Amstrong IT, Hmpton KA, Moore KD (2003), Altered
control of visual fixation and saccadic eye movements in attention
deficit hyperactivity disorder. Journal of Neurophysiology
90:503-514

Paus T, Zijdenbos A, Worsley K, et al. (1999), Structural
maturation of neural pathways in children and adolescents: In vivo
study. Science 283:1908-1911

Peterson BS, Pine DS, Cohen P, Brook JS (2001), Prospective,
longitudinal study of tic, obsessive-compulsive, and
attention-deficit/ hyperactivity disorders in an epidemiological
sample. Journal of the American Academy of Child and Adolescent
Psychiatry. 40(6):685- 695

Robin AL (1998), Attention deficit hyperactivity disorder.
Adolescent Medicine: State of the Art Reviews 9(2):373-383

Rothmier JD, Lasly MV, Shapiro GG (2003), Factors influencing
parental consent in pediatric. Pediatrics 111:1037-1041

Tercyak K, Lerman C, Audrain J (2002), Association of attention
deficit/hyperactivity disorder symptoms with levels of cigarette
smoking in a community sample of adolescents. Journal of the
American Academy of Child and Adolescent Psychiatry
41(7):799-805

Wilens TE, et al. (2003), Does stimulant medication treatment
increase the risk of substance abuse? A meta-analytic review of
literature. Pediatrics 111:179-1985.

Zametkin AJ, et al. (1990), Cerebral glucose metabolism in
adults with hyperactivity of childhood onset. New England Journal
of Medicine 323:1361-1366

©כל הזכויות שמורות ל"תפנית – מכון ירושלמי למתבגרים",אוקטובר
2003.

מידע נוסף

  • בעלות:
    תפנית : מכון ירושלמי למתבגרים